腹腔镜胆囊切除术经历了四孔、三孔、二孔方法,虽然创伤逐渐减少,但仍会在腹部留下孔疤。腹腔镜医师经过潜心研究,实现了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术。与传统腹腔镜腹部微创手术比较,其采用一孔腹腔镜系统设备,通过肚脐口进入,自动建腔显露术野;术后8~10小时即可进食,并下床活动;伤口不需拆线。该手术操作简便、安全可靠、住院时间短、医疗费用低,单孔腹腔镜手术脐部切口只有1~2厘米,因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口,从而达到无瘢痕手术的目的。单孔腹腔镜胆囊切除术具有突出的微创性、安全性、经济性、美观性、术后少疼痛等特性。
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乳腺X线(钼靶)报告的分级 应给每1个病变作完整的分类和评估,常用的是BI-RADS分类法。 BI-RADS 0:需要召回(recall)补充其他影像检查,进一步评估或与前片比较。常在普查情况下应用,在完全的影像学检查后则很少用。 ⑴BI-RADS 1:阴性,无异常发现。乳腺是对称的,无肿块、结构扭曲和可疑钙化可见。 ⑵BI-RADS 2:良性改变,肯定的乳腺良性肿块(如纤维腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿及混合密度的错构瘤)、肯定的良性钙化(如环状钙化、边界清晰的短条状钙化、粗的斑点状钙化、稀疏的大小较单一的圆点状钙化、多发的分泌性钙化等)均属此类。乳房内淋巴结、血管钙化、植入体以及符合手术部位的结构扭曲等亦归为此类。总的来说并无恶性的X线征象。 ⑶BI-RADS 3:可能是良性改变,建议短期随访。有很高的良性可能性,放射科医生期望此病变在短期(<1年,一般为6个月)随访中稳< p="">定或缩小来证实他的判断。这一类的恶性率一般<2%。无钙化边界清晰的肿块、局灶性不对< p="">称、簇状圆形和(或)点状钙化被认为良性可能大。对3类的常规处理为首先X线片短期随访(一般为6个月),6个月后再常规随访12个月至2年以上,经过连续2~3年的稳定可将原先的3类判读(可能良性)定为2类判读(良性)。 ⑷BI-RADS 4:可疑异常,要考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变,此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变,但有恶性的可能性。其恶性的可能性为2%~50%,一般为30%。可再继续分成4A、4B、4C,临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。①4A:包括一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖,可以常规随访或半年后随访。此类病变包括一些可扪及的、部分边缘清楚的实体性肿块,如超声提示的纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿或可疑脓肿。②4B:有恶性可能性。对这组病变穿刺活检结果和放射诊断结果的相关性接近一致,放射科医生和病理科医生达成共识很重要。部分边界清楚、部分边界模糊的肿块可能是纤维腺瘤或脂肪坏死是可以接受的,但乳头状瘤则需要进一步对病灶完整切除后活检。③4C:更进一步怀疑为恶性,但还未达到5类那样典型的一组病变。此类中包括边界不清、形态不规则的实体性肿块或新出现的微细的多形性成簇钙化。此类病理结果往往是恶性的。 这些更细分类提请临床医生对诊断为BIRADS4但活检为良性的病例进行随访复查的必要性,同时要求病理科医生对放射科诊断为4C而活检为良性病变应做进一步的分析。 ⑸BI-RADS 5:高度怀疑恶性(几乎肯定的恶性),临床应采取适当措施。 这一类病变有高度的恶性可能性(≥95%)。常为形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状肿块伴多形性钙化。 ⑹BI-RADS 6:已活检证实为恶性,应采取积极的治疗措施。用来描述活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评估。主要是评价先前活检后的影像改变,或监测手术前新辅助化疗的影像改变。根据BI-RADS的描述,BI-RADS 6不适合用来对恶性病灶切除(肿块切除术)后的随访。手术后可能没有肿瘤残留的征象,其最终的评估应该是BI-RADS 3(可能良性)或2(良性);如残留有恶性可疑的钙化,其最终的评估应该是BI-RADS 4(可疑恶性)或5(高度提示恶性),可建议活检或手术干预。
乳腺超声评估分类 本指南分类标准参照2013年美国放射学会的BI-RADS,并结合我国的实际情况制定了以下分类标准。 ⑴ 评估是不完全的。 BI-RADS 0:需要其他影像学检查(如乳腺X线检查或MRI等)进一步评估。在多数情况下,超声检查可对乳腺进行全面评估。当超声作为初次检查时,下列情况则需要进一步做其他检查:① 超声检查乳腺内有明显的病灶而其超声特征又不足以做出评价,此时必须借助乳腺X线检查或MRI;② 临床有阳性体征,如触及肿块、浆液性溢液或乳头溢血、乳腺癌术后以及放疗后瘢痕需要明确是否复发等,超声检查无异常发现,也必须借助乳腺X线检查或MRI对乳腺进行评估。 ⑵ 评估是完全的——最后分类。 BI-RADS 1:阴性。 临床上无阳性体征,超声影像未见异常,如:无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚及无微钙化等。 BI-RADS 2:良性病灶。 基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现可行6~12个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结(也可以归类1类)、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变、有记录的经过多次检查影像变化不大的结节可能为纤维腺瘤等。 BI-RADS 3:可能良性病灶。 建议短期(3~6个月)复查及其他进一步 检查。根据乳腺X线检查积累的临床经验,超声发现明确的典型良性超声特征(实性椭圆形、边界清、平行于皮肤生长的肿块)病灶,很大可能是乳腺纤维腺瘤,它的恶性危险性应该小于2%,如同时得到临床、乳腺X线检查或MRI的印证更佳。新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节(属不确定类)、未扪及的多发复杂囊肿、病理明确的乳腺炎症及恶性病变的术后早期随访都可归于该类。 BI-RADS 4:可疑的恶性病灶。 此级病灶的恶性可能性2%~95%。评估4类即建议组织病理学检查:细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检提供细胞学或组织病理学诊断。超声声像图上表现不完全符合良性病变或有恶性特征均归于该类。目前可将其划分为4A、4B及4C。 4A类 更倾向于良性可能,不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶及不能明确的乳腺炎症都可归于该类,此类恶性符合率为2%~10%; 4B类 难以根据声像图来明确良恶性,此类恶性符合率为10%~50%; 4C类 提示恶性可能性较高,此类恶性符合率为50%~95%。 BI-RADS 5:高度可能恶性,应积极采取适当的诊断及处理措施。超声声像图恶性特征明显的病灶归于此类,其恶性可能性大于等于95%,应开始进行积极的治疗,经皮穿刺活检(通常是影像引导下的空芯针穿刺活检)或手术治疗。 BI-RADS 6:已经活检证实为恶性。此类用于活检已证实为恶性,但还未进行治疗的影像评估。主要是评价先前活检后的影像改变,或监测手术前新辅助化疗的影像改变。
发展趋势和当前需要解决的问题微创外科是21世纪最有前景的学科之一。但随着手术适应证的不断扩大, 手术风险也随之增加, 故做好术前评估, 对于降低手术风险是当前需要解决重要课题之一。对术前B超和CT等影像资料和手术所见分析, 建立一种手术难度的预测指标, 对于评估腹腔镜胆囊切除术的难度及手术风险具有重大的指导作用,并能使术者在术前做好充分的准备及对术中可能出现的情况及时处理。1. 学术价值(1)通过本组术前B超、CT检查以及腹腔镜手术所见进行的对比研究,应用统计学方法提出本组B超和CT对复杂胆囊诊断的准确率、敏感度和特异度范围,为复杂胆囊的术前评估提供一定的参考依据; (2)对复杂情况下腹腔镜胆囊切除的手术操作进行分类和整理,编辑手术录像,为临床教学提供可 以借鉴的影像资料。2. 预试验:至2012年12月,我们已完成LC 820例,其中复杂情况LC术73例,占本组手术的8.90%。初步结论是,病程越长,发作次数越多,发生复杂情况的可能越大;B超和CT检查对术前复杂情况的评估具有一定的意义;手术操作与医师的熟练程度和经验有直接关系。